Falsas cirurgias e reembolso de serviços não realizados são práticas que podem ser combatidas com uso de programas estruturados
Uma operação realizada pela Delegacia do Consumidor (Decon), do Rio de Janeiro, nesta segunda-feira (25) chamou mais uma vez a atenção do mercado de saúde complementar para a necessidade de avançar em medidas de compliance no setor. Informações fornecidas pela Polícia Civil afirmam que golpes aplicados desde 2021 por meio de fornecedoras de produtos hospitalares que envolvem procedimentos cirúrgicos superfaturados, falsas cirurgias, reembolso de serviços não realizados e emissão de documentos falsos usando nomes de médicos já mortos, entre outros, já causaram um prejuízo de aproximadamente R$ 50 milhões a alguns dos principais planos de saúde do país.
Fraudes como essas têm sido apontadas há muito tempo como um dos fatores que impedem não só a redução dos preços das mensalidades como também a evolução saudável das receitas das operadoras.
Para Alexandre Pegoraro, que é CEO do Kronoos, plataforma que realiza pesquisas em milhares de fontes para conferir a idoneidade de pessoas e empresas, a grande incidência deste tipo de golpe alerta para a necessidade de as operadoras de saúde alavancarem os investimentos em programas de Compliance na gestão de fornecedores.
“São programas estruturados que envolvem a seleção, monitoramento e avaliação contínua dos parceiros de negócios de uma empresa que visam justamente mitigar riscos de ocorrências de práticas inadequadas, tais como corrupção, violações trabalhistas, impactos ambientais negativos, entre outros”, diz.
Segundo ele, no caso das operadoras de saúde, até pelo histórico deste tipo de fraude que tem sido aplicada com a utilização de parceiros de negócios suspeitos, a auditoria de fornecedores é uma prática fortemente recomendada, indo além da homologação inicial.
“As certificações devem ser periodicamente auditadas para identificar situações novas. Além disso, a qualidade dos serviços prestados e a segurança dos materiais fornecidos também são pontos chave. As regras internas que abrangem esses aspectos devem ser comunicadas claramente aos fornecedores e seu desempenho deve ser monitorado regularmente, alertando sobre a necessidade de ajustes quando necessário”, conclui.