As operadoras de saúde solicitam aos potenciais beneficiários de um plano de saúde que preencham, na Proposta de Contratação, uma Declaração de Saúde. Esse documento contém questionamentos sobre o conhecimento de doenças ou lesões existentes, como respiratórias, visuais, neurológicas, psiquiátricas, cardiovasculares, entre outras.
Os interessados na contratação muitas vezes possuem a falsa crença de que será mais vantajoso omitir seu quadro clínico, buscando evitar a negativa da operadora na concessão do benefício médico ou, até mesmo, a prolongação do período de carência. Contudo, deixam de observar que, ao omitir informações sobre uma doença ou lesão preexistente, estão cometendo uma fraude. Essa atitude pode acarretar a rescisão contratual ou até mesmo um processo administrativo perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Além disso, muitos consumidores desconhecem a existência da “Cobertura Parcial Temporária” (CPT), prevista pela Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). A CPT é uma espécie de restrição, como o próprio nome indica, temporária, na qual as operadoras de saúde não possuem a obrigatoriedade de cobrir procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes, como cirurgias. A CPT pode ter duração máxima de 24 meses, a contar da contratação do plano.
Muitos contratantes apenas tomam conhecimento dessas informações ao necessitarem de algum procedimento de alta complexidade para tratar uma doença preexistente e receberem, como resposta da operadora, a negativa de cobertura — o que é permitido pela legislação.
Há também a possibilidade de optar pelo “Agravo”, uma alternativa à CPT. Nesse caso, o possível beneficiário, ao invés de estar sujeito à restrição de até 24 meses, pode pagar um acréscimo na mensalidade, garantindo a cobertura pelo plano de procedimentos complexos relacionados às doenças ou lesões preexistentes.
No entanto, o “Agravo” só pode ser utilizado caso o beneficiário informe, na Declaração de Saúde, quais são as doenças ou lesões preexistentes. Essa transparência é essencial para que a operadora possa calcular o valor adicional de forma justa, garantindo a clareza contratual e evitando possíveis fraudes.
Portanto, é de extrema importância que os consumidores se comprometam a informar o real estado de sua saúde ao contratar um plano de saúde, de forma a evitar consequências indesejáveis no futuro.
Sobre o autor:
Danielli Berlanas Mota, Bacharel em Direito pela Universidade Paulista/SP, advogada associada no Vigna Advogados