“O corretor é o representante da operadora perante o cliente e é a pessoa mais indicada para dar as devidas orientações”, comenta o presidente do Sindiplanos

As pessoas não entendem muito bem o que é o plano de saúde. Isso foi comprovado com a realização de pesquisas quantitativas e qualitativas realizadas pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) em várias regiões do País. “O nosso diagnóstico é o de que ninguém sabe nada. E quando falo nada é nada mesmo. Elas não sabem o básico. A maioria acredita que o que ele pagou está guardado em uma ‘poupança’ da operadora e que quando ele vai usar, recebe uma negativa. Mas não existe acumulação de dinheiro em plano de saúde”, comenta Marcos Novais, superintendente executivo da Abramge.

Por isso, é necessário conscientizar as pessoas sobre o que é e como utilizar a proteção. “Inclusive, as pessoas não entendem que estão fazendo mau uso. Há casos de pessoas fazendo implante capilar no valor de R$ 15 mil com recibo de consulta diluído em 12 ou 14 meses, reembolsando uma consulta que não existe. Com isso, quem usa corretamente está sendo penalizado. Todos pagam a conta”.

O volume de fraude em reembolso aumentou absurdamente. Em 2022, os reembolsos chegaram a R$ 10,9 bilhões. No ano anterior, era R$ 5 bilhões.

“O Sindiplanos – Sindicato das Empresas de Comercialização e Distribuição de Planos de Saúde e Odontológicos do Estado de São Paulo – entende que as fraudes no setor da saúde suplementar são inaceitáveis e devem ser contidas com toda energia e por todos os players”, comenta o presidente José Silvio Toni Junior.

O crescimento substancial dos custos é o principal desafio vivido pelo setor. “A alta das despesas assistenciais segue em uma trajetória que começou em decorrência da pandemia de covid-19 e não cessou”, observa Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.

O importante papel do corretor

Se todos estiverem imbuídos de boa-fé e do melhor uso do plano, os procedimentos e os reembolsos serão mais rápidos porque não serão necessárias tantas auditorias.

Nesse cenário, sobressai o papel do corretor.  “É importante a tarefa do corretor. Ele precisa vender o plano de saúde mostrando até onde vai ou não, como funciona o reembolso”, observa Novais.

“O corretor é o representante da operadora perante o cliente e, consequentemente, a pessoa mais indicada para dar as devidas orientações sobre o uso consciente, precisa ser visto como o aliado principal. Porém, antes de esperarmos que ele tenha esta postura, faz-se necessário fornecer um conhecimento mais profundo sobre o assunto, o que nunca ocorreu”, comenta Silvio Toni.

Para o presidente do Sindiplanos é necessário empoderar o corretor com orientações valiosas para que ele possa identificar estas quadrilhas, que se apresentam como ótimas oportunidades de negócio. “Desconheço qualquer ação efetiva do setor com relação ao combate às fraudes e por este motivo gostaria de lembrar que nosso sindicato tem o papel de favorecer o setor na busca de soluções efetivas, entretanto apesar de presidente do sindicato, também sou um corretor, e necessitaria como todos eles, de informações e preparo para fazer ressoar no setor”, frisa Silvio Toni.

Segundo Vera, a única forma de coibirmos as fraudes de forma efetiva é com a participação de toda a sociedade e da cadeia de saúde. “Pela FenaSaúde, iniciamos um movimento para convocar prestadores, reguladores, entidades da saúde e consumidores em torno desta causa. Lançamos em março, no dia do consumidor, a campanha Saúde Sem Fraude, iniciativa que tem o objetivo de informar e orientar a sociedade sobre as práticas fraudulentas e como elas trazem danos e riscos para todo o sistema de saúde”, destaca.

A campanha conta com materiais educativos, vídeos e conteúdos nas redes sociais, além de um site exclusivamente dedicado às informações sobre o assunto, os interessados podem conhecer os tipos de fraude, tirar dúvidas e denunciar possíveis situações fraudulentas.

A Abramge lançou o #TodosPorTodos com muita saúde, que busca fortalecer a construção coletiva de um sistema suplementar de saúde em benefício da sociedade.

Dentre os movimentos realizados por operadoras está o reembolso restrito e o aumento dos planos com coparticipação. “Esses movimentos são naturais e necessários. Se a população não se conscientizar e se o uso não melhorar, vai ficar tão caro que poucas pessoas vão fazer um plano com a opção de reembolso. Não faz sentido onerar o sistema todo, pois a conta volta para o consumidor em forma de reajuste”, argumenta o superintendente da Abramge.

Saída e entrada de players 

Vera lembra que a consolidação do mercado de saúde suplementar é um movimento observado há anos. Em 2013, o mercado tinha 1.264 operadoras com beneficiários. Hoje, são 932, somando-se as empresas de planos médicos e odontológicos. Nos últimos anos, o setor de saúde liderou o ranking de fusões e aquisições no Brasil, com as maiores operações de compra de empresas. Assim como qualquer segmento de mercado que precisa adaptar-se a cenários econômicos desafiadores, vemos essa movimentação como natural, integrando a estratégia de negócios de cada companhia”.

No entanto, Novais destaca que: “nenhuma companhia sai de um mercado quando o negócio é vantajoso para ela. A saída de empresas – que não estão vendendo carteira, mas encerrando os contratos – mostra que não há nenhum tipo de atratividade em atuar nesse setor. Isso é um sinal importante. Haverá um maior enxugamento do mercado porque atuar nosso setor é um desafio”.

2023 é apenas o início

Para o superintendente da Abramge, as questões discutidas atualmente irão nos acompanhar por um bom tempo. “Mudança de cultura demora. Os 50 milhões de beneficiários de planos de saúde precisam conhecer o básico. Além deles, precisamos imbuir a classe médica das melhores práticas. O médico está estimulando a fraude na ponta”.

“Temos uma longa batalha pela frente. Primeiro conscientizar a população, trabalhar para ter normas e até leis para criminalizar esses atos. O debate vai longe. Não será só em 2023. Estamos no caminho”.

As operadoras e entidades interessadas em tratar este assunto com o Sindiplanos, podem entrar em contato por meio do e-mail: presidencia@sindiplanos.org.br