Quando se trata de operadoras de saúde, é notável que são diversos os pedidos cirúrgicos solicitados pelos diversos beneficiários. Contudo, como regramento estipulado pela Agência Nacional da Saúde Suplementar, antes de autorizar qualquer procedimento solicitado pelo beneficiário, imprescindível que haja uma auditoria, porquanto pode haver técnicas e materiais que não são pertinentes.
Para isso, há a Junta Médica, a qual é instaurada sempre que há divergências entre a operadora de um plano de saúde e o profissional que prescreveu ao paciente a realização de determinado procedimento ou a utilização de próteses, órteses e outros materiais especiais. No caso, é criada uma junta composta por um médico ou dentista assistente, um profissional da operadora de plano de saúde e um terceiro – escolhido em comum acordo.
Tal medida é importante, pois evita que as operadoras de saúde realizem a cobertura de procedimento com técnicas ou materiais impertinentes sem qualquer justificativa razoável, não podendo prevalecer prescrição médica unilateral.
Passando a legislação pertinente ao caso, o parecer foi elaborado de acordo com a Resolução Normativa nº 424, que dispõe sobre a existência e critérios para realização, bem como por profissional desempatador, o qual é totalmente neutro na relação, profissional diligente e apto para emitir a sua opinião. Vejamos o disposto no artigo 1º da referida resolução:
Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.
Assim, no que tange ao procedimento de desempate, diante da divergência, em relação aos procedimentos solicitados, a operadora de saúde deve observar a resolução normativa mencionada acima, desta forma, quando o profissional assistente suscita a dúvida, cabe ao “desempatador” se pronunciar:
Art. 2. Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:
V – Desempatador: o terceiro membro da junta médica ou odontológica, cuja opinião clínica decidirá a divergência técnico-assistencial, podendo ser profissional médico ou cirurgião-dentista ou os respectivos conselhos profissionais; e
No mais, a conclusão da Junta Médica acompanha o parecer técnico do médico auditor da operadora de saúde, a fim de que haja a identificação do quadro característico para a realização dos procedimentos, bem como todos os materiais correlatos à cirurgia, de modo a averiguar se o que foi requerido pelos profissionais possui respaldo técnico ou não.
Para corroborar com tal fato, temos o artigo 3º da RESOLUÇÃO CFM Nº 2.318, DE 11 DE AGOSTO DE 2022:
Art. 3º O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país.
Outrossim, consoante prevê o artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 424/2017, “o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura”.
Em contexto jurídico, diante da expressiva alta na distribuição de processos que versam sobre o Direito à Saúde, o CNJ, Conselho Nacional de Justiça, periodicamente convoca a execução da Jornada da Saúde, onde reúnem-se profissionais de diversos setores da medicina, para que ocorra o debate dos casos que são levados até o judiciário. Neste sentido, cabe aos Magistrados, de todas as instâncias do judiciário, observarem as notas técnicas que são emitidas.
Nota-se que, os enunciados são elaborados por clínicos, enfermeiros, cirurgiões, entre outros, não por operadores do direito, que apesar do seu imenso saber, não comtemplam as peculiaridades da ciência médica. Assim sendo, deve-se destacar o enunciado que trata sobre a Junta Médica:
ENUNCIADO Nº 24 – Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em vigor. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)
Neste sentido, temos como exemplo a decisão presente:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. MEDICAMENTO OFF LABEL. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO ROL DA ANS. DIVERGÊNCIA ENTRE A PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE O BENEFICIÁRIO E A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. INTELIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO ANS Nº 424/2017. ENUNCIADO DO CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA Nº 24 JORNADA DE DIREITO A SAÚDE. INSTALAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. EXCLUDENTE DA RESPONSABILIDADE CIVIL E EXERCÍCIO DE DIREITO. ARTIGO 188, INCISO I DO CÓDIGO CIVIL. 1- Não houve por parte da UNIMED GOIÂNIA ato abusivo ou que concorresse para deteriorar a saúde da paciente ou contribuir para seu falecimento, já que os documentos trazidos aos autos não atestavam a IMPRESCINDIBILIDADE do procedimento indicado pela médica. 2. Diante do cumprimento do que dispõe a Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar nº 424/2017 – ANS, que estabelece os critérios para a formação da junta médica, no intuito de que sempre que não houver acordo entre a operadora e o profissional que assiste o beneficiário quanto à indicação do procedimento, a operadora do plano de saúde agiu conforme o regramento do órgão oficial e fiscalizador (ANS), a ré, ao negar o tratamento off label após o devido contraditório da beneficiária, estava amparada pela excludente de responsabilidade civil e do exercício de direito, consoante disposto no art. 188, I, do Código Civil. 3- Restando a autora/apelada vencida, deve ser condenada a suportar o ônus da sucumbência, de modo que diante da ausência da condenação, aplico o dispositivo previsto no artigo 85, § 8º do CPC e fixo o valor dos honorários advocatícios em favor do advogado do apelante vencedor em R$ 2.000,00 (dois mil reais) RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. AÇÃO JULGADA IMPROCEDENTE. (TJ-GO – 01210542620158090051, Relator: JOSÉ CARLOS DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 11/04/2019, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 11/04/2019)
Destarte, é imprescindível a observância dos enunciados do CNJ, bem como das Resoluções Normativas expedidas pela ANS, pois, salienta-se que o contrato de plano de saúde tem natureza securitária, sendo que, quando o beneficiário adere ao plano, espera que com uma perda pequena, certa e atual, se previna de uma grande perda possível e futura. A operadora do plano de saúde, por sua vez, distribui estes custos entre todos os seus beneficiários, uma vez que o custeio das despesas geradas pelos atendimentos é suportado por um fundo de valores formado pelas contribuições pagas por eles.
Assim, trata-se de uma medida fundamental para as operadoras de saúde, pois a Junta Médica é a única capaz de dirimir se o procedimento é ou não necessário para tanto, logo, totalmente necessária a sua instauração sempre que houver pedido que demande tal análise.
Sobre o autor:
Giovanni Lammenda Barbeiro – Formado em direito pela Universidade Anhanguera e atua no Vigna Advogados Associados.