Ao integrar estratégias técnicas e financeiras, a gestão das internações tem otimizado recursos, diminuído sinistralidades e apontado um novo olhar para a promoção da saúde

Custos com internação são o principal fator de impacto na sinistralidade das carteiras empresariais no mercado de Saúde Suplementar. Dados recentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que, somente em 2023, esses gastos representaram cerca de 36% dos sinistros em cooperativas médicas, 50% em seguradoras e em algumas carteiras, ultrapassam 60%. Os dados de 2024 ainda não foram divulgados pela ANS, embora relatórios preliminares indicam tendência de manutenção do cenário.

Em vista deste contexto cada vez mais desafiador, empresas e operadoras de saúde vêm contando com o apoio de equipes técnicas especializadas na gestão de internações, que envolve uma abordagem integrada que alia aspectos técnicos e financeiros. Do ponto de vista financeiro, a gestão atua na identificação de cobranças indevidas, auditorias de custos e negociação de itens como OPMEs (Órteses, Próteses e Materiais Especiais).

Um exemplo claro do sucesso desse tipo de operação se observa na atuação da Alper Seguros, uma das maiores corretoras e consultorias em seguros e benefícios do país, e uma referência nesse tipo de assistência.“Com uma equipe multidisciplinar para realizar análises criteriosas da pertinência de diárias hospitalares e procedimentos, sejam eles eletivos ou de emergência, alcançamos resultados significativos em 2024, com uma economia de R$19 milhões entre nossos clientes”, afirma André de Barros Martins, vice-presidente de Benefícios da Alper.

A corretora destaca que sua estratégia inclui visitas aos pacientes, discussões de casos clínicos com hospitais e operadoras, e contestações técnicas junto às auditorias das seguradoras. “O contato acolhedor com o paciente e ágil com os hospitais e operadoras permite intervenções rápidas, como a implantação ou revisão de home care, e ajustes em cirurgias eletivas. Isso não apenas mitiga riscos de judicialização, mas também reduz falhas de comunicação”, destaca Felipe Toledo, médico e superintendente de Gestão de Saúde e Risco da Alper Seguros.

Uma análise da performance econômico-financeira dos contratos administrados pela Alper revela ainda o impacto positivo da gestão de internações. Entre janeiro e setembro de 2024, destacam-se resultados expressivos. Na operadora que concentra 17% dos beneficiários, a sinistralidade da carteira da Alper foi de 86%, comparada a 91% no mercado. Já na segunda maior operadora, com 14% dos beneficiários, a sinistralidade foi de apenas 68%, contra 87% no mercado. “A corregulação de cirurgias eletivas e a interlocução constante com as auditorias foram diferenciais determinantes”, afirma Toledo.

Cenário para 2025 é a antecipação do problema por meio de integração de dados

Apesar dos avanços na gestão de internações, a discussão levanta um ponto crítico: será que a intervenção na internação já não ocorre tarde demais? A falta de uma triagem eficaz na assistência primária frequentemente resulta em internações ou cirurgias desnecessárias, que poderiam ser evitadas com maior foco na promoção da saúde.

Nesse sentido, a integração de dados de saúde, como prontuários médicos e informações de dispositivos tecnológicos será uma prioridade em 2025. Ferramentas de predição de risco permitirão identificar pacientes com maior probabilidade de desenvolver condições como doenças cardiovasculares, osteomusculares e emocionais, possibilitando ações preventivas mais precisas.

Além disso, o acompanhamento pós-internação por equipes multidisciplinares se torna fundamental para prevenir complicações e promover a continuidade do cuidado. “A coordenação do cuidado, somada à promoção da saúde e à predição de riscos, cria um ciclo de atendimento mais eficiente e sustentável, com ganhos tanto para as empresas quanto para os pacientes”, conclui Toledo.

Enquanto o sistema ideal não se concretiza, a gestão das internações desponta como uma ferramenta urgente e eficaz para otimizar custos, reduzir a sinistralidade e melhorar a qualidade do atendimento na Saúde Suplementar. Para saber mais sobre as estratégias de gestão das internações da Alper Seguros, acesse Link